北京市政府信息公开申请表
申请人(个人)姓名
证件名称 证件号码
申请人(法人或者其他组织)名称 法定代表人姓名
代理人姓名或名称
联系方式 通信地址: 邮政编码:
联系电话: 联系人:
电子邮箱:
提出申请的方式 当面 邮寄 电子邮件 传真 网页申请
受理机关名称
所需的政府信息 名称: 文号:
或者其他特征描述:
获取方式(单选) 当面领取 邮寄
政府信息的载体形式(单选) 纸质文本 光盘
所需政府信息的用途 具体用途:
类型: 生产 生活 科研 查验自身相关信息 其他
费用免除理由 农村五保供养对象 城乡居民最低生活保障对象 领取国家抚恤补助的优抚对象
申请人签名(盖章) 申请时间(年月日)
经办人 回执编号

使用指南:

1.本文本适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。

2.公民个人申请免除收费的,凭民政部门颁发的相关证件,受理机关可以免收相关费用。

3.最后两项由行政机关工作人员填写。